病院のヒヤリハットの解説

あまり一般の人には馴染みがない,病院の「ヒヤリ・ハット」について紹介します.

みなさんが日頃のニュースなどで知る,医療に関する悪いニュースは,死亡事故とか手術ミスとか,そういう重大なやつでしょうか.

いわゆる「アクシデント(事故)」ですね.

しかし,病院では,アクシデント(事故)にいたらないようなミスが,日々,起こっています.

それが「ヒヤリ・ハット」です.

ヒヤリとした,ハットした,というところからきている言葉です.

定義(厚労省)

ヒヤリ・ハットの定義は,

  1. 誤った医療行為などが患者にされる前に発見されたもの
  2. 誤った医療行為などが患者にされたが、結果として患者に影響を及ぼすに至らなかったもの

これらをまとめたものとされています.

よくあるヒヤリ・ハットは?

ヒヤリハットについては,公益財団法人日本医療機能評価機構というところが収集していて,毎年,年報を発行しています.

たとえば,2017年のヒヤリ・ハット事例の分類は,最も多いのが,薬剤です(41.4%).

多くの医療機関では,薬剤に関して,かなり注意を払っているはずなのですが…

実際には,こういったヒヤリ・ハットが多く発生してしまっているのが現状です.

ヒヤリハットになるのは,

  • 医師の間違いを,薬剤師や看護師が発見する
  • 薬剤師の間違いを,看護師が発見する

などのパターンが多いです.

ほとんどの原因は,注意不足や確認不足などのヒューマンエラーです.

病院は,ある程度はシステム化されてきてはいるのですが,やはり,作業の大部分を担うのは人です.

人のやることですから,100%はありえません.

操作ミス,うっかりミス,思い込みによるミス,確認不足によるミス,連絡ミス,さまざまなミスは起こりえます.

みなさん自身あるいはご家族が,もしも患者になったときは,受ける医療行為については,多少の注意を払うことをおすすめします.

少なくとも,何か違和感を感じたときは,すぐに医療スタッフに確認するようにしてください.

それが,みなさん自身やご家族を救うことにつながるかもしれませんから。。。