投稿者: MIII

一般に、感染症の治療では、培養の同定・感受性検査の結果が出るまでの間、想定する感染部位・起因微生物をカバーする抗菌薬で治療します（エンピリック治療：empiric therapy）。

そして、培養の同定・ 感受性検査の結果が出たときには、その結果を踏まえて、臨床的にも効果が認められ、かつ、患者にとって最適な抗菌薬で治療していくのが良いとされています（いわゆる原因治療あるいは標的治療：definitive therapy） 。

このように、治療の過程で、広域なスペクトルの抗菌薬から、狭域なスペクトルの抗菌薬に変えることを、デ・エスカレーション（de-escalation）といいます。

デエスカレーションの問題点

しかし、デスカレーションには、運用の点で問題を含んでいます。

なぜなら、「現に効いている薬を別のものに変更する必要性はない」と考えて、デエスカレーションをしない医師もいるためです。

しかし、広域スペクトルの抗菌薬は、むやみに使うと薬剤耐性菌の出現を許すことになります。

また、その耐性菌は、環境や医療従事者を介し、ほかの患者に伝播する恐れもあります。

抗菌薬の種類は有限ですから、将来の患者に使える抗菌薬を、できる限り残しておくことが必要になるのです。

したがって、たとえ、目の前の患者が、広域スペクトルの抗菌薬によって改善したとしても、デエスカレーションし、より狭域な抗菌薬に変更する必要があります。

なお、病院の中には、抗菌薬の適正な使用を支援するチーム：AST（抗菌薬適正使用支援チーム）を設置しているところがあります。

チームの活動内容には、主治医へのデエスカレーションの提案が含まれています。

特発性細菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis、SBP）とは、消化管穿孔などの腹腔内の感染病巣が認められない腹膜炎です。

この腹膜炎は、進行した肝硬変患者で肝機能がひどく低下したときに、一過性の菌血症から腹水に細菌が播種し、腹水中で細菌が増殖し、SBPが起こるとされています。

頻度は明らかでないものの、腹水を有する非代償性肝硬変の10~20%に併発すると推定されています。

検査

診断のために、腹水の生化学検査と腹水培養検査をおこないます。
消化管穿孔や二次性腹膜炎を考慮し、腹部造影CTを施行する場合もあります。

原因菌

単一菌による感染がほとんどで、SBPの起炎菌は腸内細菌であるグラム陰性桿菌が多く、大腸菌が40%以上を占めています。

腸内細菌叢の大部分を占めるのは嫌気性菌ですが、腹水は好気的な環境にあるため、これらが起炎菌になることは稀です。

もしも、バクテロイデス属などの偏性嫌気性菌が腹水中から検出された場合は、消化管穿孔を考える必要があります。

診断

一般には、腹水中の好中球数が250/mm3以上で細菌培養が陽性の場合にSBPと診断します。

ただし、SBPと鑑別を有する疾患として、胃潰瘍の穿孔、急性虫垂炎の破裂、憩室炎、腸管の悪性腫瘍、腸捻転や腸間膜動脈血栓症などによる腸管壊死などがあります。

また、急性膵炎などの腹腔内感染巣（消化管穿孔など）により生じる腹膜炎（二次性細菌性腹膜炎）との鑑別も必要です。

なお、SBPの亜型として、腹水中の多核白血球が250/mm以上で腹水培養陰性の場合や、腹水中の多核白血球が250/mm未満で腹水細菌培養が陽性の場合などが存在します。

治療

腹水中の多核白血球が250/mm以上を認める場合や、250/mm以上を認めなくても感染の兆候がある場合は、経験的治療（エンピリック治療）として、広域スペクトルの抗菌薬の投与を開始します。

二次性腹膜炎の可能性がある場合は、クリンダマイシンやセフメタゾールなど嫌気性菌をカバーする抗菌薬の併用を検討します。

平均的な治療期間は約10～14日とされています。