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文献によれば、臨床美術とは、もともとは、認知症の症状の改善・予防を目的として、1995年に彫刻家の金子健二氏によって考案されたもので、絵画・彫刻・陶芸などを楽しみながら、認知症の症状を改善し、予防も促す、創作活動自体を重視したアートセラピーのひとつである（参考文献は、小児内科 45(8): 1484-1486, 2013）。

感性や感情の脳である右脳を活性化することで脳全体の機能を向上させ、認知症の改善や予防、生きる意欲や自信の回復を目的とする芸術療法である（参考文献は、日本保健医療行動科学会年報 26: 75-77, 2011）。

本格的な芸術性と脳科学の理論を融合させたカリキュラムは、脳を活性化させたい高齢者や子どもの感性を豊かに育む教育でも成果を上げているそうである（参考文献は、日本早期認知症学会論文誌 4(1): 48-49, 2011）。

日本臨床美術協会ウェブサイトでは、次のように述べられている。

“臨床美術は、介護予防事業など認知症の予防、発達が気になる子どもへのケア、小学校の特別授業、社会人向けのメンタルヘルスケアなど多方面で取り入れられ、いきいきと人生を送りたいと願うすべての人へ希望をもたらしています。”

関連リンク　🔗特定非営利活動法人 日本臨床美術協会 (arttherapy.gr.jp)

臨床美術士（クリニカルアーティスト）

なお、同協会は、臨床美術のアートプログラムを実践できる唯一の資格「臨床美術士（クリニカルアーティスト）」というを専門資格を認定している。臨床美術士は、その技能に応じて1級から5級までの資格があり、指定の教育機関で学んだ後に口本臨床美術協会の試験を受けて資格認定される。

１９４０年代から，つぎつぎと耐性菌が出現しています。

そのような状況下で、２０００年代に入り，耐性遺伝子を獲得した腸内細菌が市中で拡散しはじめます。

主にESBL産生菌です。菌種としては、大腸菌、クレブシエラ属菌、プロテウス属菌　などです。

ESBL産生菌には多くのβラクタム系の抗菌薬が無効です。

ペニシリン系、セファロスポリン系（第 1～4世代）、モノバクタム系などは、ESBLに分解されてしまいます。

しかし、一部、有効な抗菌薬があります。

特に、カルバペネム系抗菌薬が効果がありました。

カルバペネマーゼ産生腸内細菌科細菌(CPE)とは

定義

カルバペネムを含む多くのβラクタム系抗菌薬を分解できる酵素「カルバペネマーゼ」を産生する腸内細菌科細菌。

特徴

カルバペネマーゼ遺伝子はプラスミドで他の菌にも伝播する。

問題点

カルバペネム系の抗菌薬は、さまざまな菌に効果がある（スペクトラムが広い）。

そのため、カルバペネム系抗菌薬は、グラム陰性桿菌による感染症の治療の事実上の切り札という位置づけである。

しかし、カルバペネマーゼ産生の大腸菌，クレブシエラ，エンテロバクター，シトロバクターなどが、欧米やアジアなど世界各地で拡散し，感染症治療を難しくしている。

海外の状況

カルバペネマーゼ産生腸内細菌科細菌(CPE)は、２０１３年、アメリカ疾病管理予防センター（ＣＤＣ）が警告した菌である。

日本で検出されるCPE

日本ではCPEが感染症の原因菌として検出されることは少ない。国立感染研の病原体ｻｰﾍﾞｲﾗﾝｽによれば、2018年中に国内で検出されたCPEは、297株だった。

国立感染症研究所ウェブサイト参照（https://www.niid.go.jp/niid/ja/cre-m/cre-iasrd/9124-475d01.html）

国内でのアウトブレイク事例が散見される

たとえば、国立病院機構大阪医療センターでは、１１２人から７菌種のCPEが検出されたことがある。

腸内細菌の怖さ

腸内細菌は、通常、ヒトの消化管内に常在（無害）する。

しかし、何らかの原因で血流中や腹膜腔内などに侵入すると、発熱などに続いて急激にエンドトキシンショック、多臓器不全を誘発し、患者が死亡する危険性が高い。

カルバペネマーゼの種類

メタロβラクタマーゼ

• IMP型
• VIM型
• NDM型
• SPM型
• GIM型
• SIM型
• KHM型
• AIM型
• DIM型

セリンβラクタマーゼ

• KPC型
• IMI型
• SME型
• GES型
• OXA型

CPEの新規治療薬

βラクタマーゼ阻害薬配合剤

• セフタジジム・アビバクタム
• メロペネム・バボルバクタム

新規アミノ配糖体系薬

• プラゾマイシン

新規テトラサイクリン系薬

• エラバサイクリン
• オマダサイクリン

新規シデロフォアセファロスポリン抗菌薬

• セフィデロコル

消化管が安全に使用できる在宅患者のなかには、在宅経腸栄養法（home enteral nutrition：HEN）が適応できる患者がいます。

在宅経腸栄養法を健康保険で実施できる患者には、たとえば、脳血管障害などによる摂食嚥下機能障害患者、クローン病患者、胃がん、食道がんなどのがん患者や、認知症患者などがいます。

ただし、経腸栄養法を長期にわたって行うときは、注意が必要です。

必要カロリー量や水分量などを計算して適切な栄養管理・モニタリングをしないと、体重増加や体重減少のほか、さまざまな合併症を起こすことがあります。

経腸栄養剤の種類

経腸栄養剤はその組成や成分で、大きく２つに分類されています。

大きくは、自然食品流動食（普通流動食，ミキサー食，濃厚流動食）と、人工濃厚流動食（成分栄養剤，消化態栄養剤，半消化態栄養剤，特殊な組成の栄養剤）に分かれます。

分類の仕方は、ほかにも、健康保険の適応できるもの（薬品タイプ）と、健康保険の適応できないもの（非薬品タイプ：食品タイプ）があります。

半固形化経腸栄養剤の普及

ちなみに、今後は、半固形化された栄養剤が普及してくと見込まれています。半固形化された経腸栄養剤は、短時間で注入できるため、患者自身の時間的制約がなくなり、リハビリや、入浴のための時間を確保できる（QOL や ADL の向上）ことや、介護者の負担軽減ができるなどのメリットがあります。

また、液体の経腸栄養剤に比べて、胃食道逆流や、嘔吐、瘻孔からのリーク（漏れ）などの合併症を減らすこともできます。

経腸栄養の副作用

経腸栄養剤による栄養管理を行うと、さまざまな合併症が起こります。

代表的なのは、「下痢」と「便秘」です。

下痢対策

経腸栄養による下痢の対策は、栄養剤の滴下速度を遅くする、栄養剤を半固形化する、食物繊維入りの経腸栄養剤を選択するなどで改善できることがあります。

なお、乳糖不耐症が原因の場合もあり、そのような患者では、乳糖を含まない経腸栄養剤を選択するとよいでしょう。

便秘対策

水分を投与する、食物繊維を追加する、下剤の投与、あるいは、マッサージをするなどがよいでしょう。

肝臓は横隔膜下の右上腹部に位置する。

肝臓は、腹部実質臓器のなかで最大の容積を有する。

肝臓には 2 種類の血管が流入している。

肝動脈と、門脈（腸管で吸収された栄養分を肝臓に送る血管）である。

そして、肝静脈によって血液が下大静脈に戻される。

肝臓の機能

腸管から吸収された栄養素は、肝臓に送られて代謝される。たとえば、小腸で吸収されたブドウ糖の一部は、グリコーゲンにされ、肝臓に貯蔵される（貯蔵されたグリコーゲンは低血糖時に、再びグルコースに変えられる）。

アミノ酸は、血液凝固因子や、アルブミン、免疫グロブリンなどの蛋白質の合成に使われる。

脂肪酸とグリセリンからは、中性脂肪やコレステロールなどが合成される。

解毒作用

腸管では、栄養素だけでなく、有毒物質も吸収される。

肝臓は有害物質を酸化、還元、抱合によって水に溶けやすいかたちにし、尿中や胆汁中に排泄する。

たとえば、赤血球が破壊されてできる間接ビリルビンは、肝臓でグルクロン酸抱合を受けて直接ビリルビンとなって胆汁中に排泄される。

また、腸内細菌によって生成されるアンモニアは肝臓で無害な尿素に変換され、尿中に排泄される。

アルコールや多くの薬剤も肝臓で代謝され、体外へ排出される。

胆汁の生成

肝臓は、胆管を介して、十二指腸とつながっており、産生した胆汁を消化管に排出する。

胆汁は肝細胞で生成される。

胆汁は、コレステロールからつくられた胆汁酸を含み、脂肪を乳化し、膵酵素であるリパーゼの脂肪分解を助ける。

肝障害

肝臓はウイルス（B肝ウイルスやC肝ウイルス）、薬剤、アルコール、自己免疫によって障害を受ける。

肝臓は、障害を受けたとき、肝細胞が炎症を起こす。いわゆる肝炎である。

肝炎の経過とともに肝臓の線維化は進行する。

最後には萎縮した硬い肝臓となる。肝硬変である。なお、肝硬変から肝臓がんへと至る場合もある。

肝硬変になると門脈圧の亢進により、脾臓が腫大し、血小板の減少などを起こす脾機能亢進症がみられる。

食道や胃に静脈瘤を形成することもある。

タンパク質の代謝障害は、アルブミンの合成低下を引き起こし、血漿膠質浸透圧を低下させ、腹水の貯留や、浮腫を生じさせることがある。

また、血液凝固因子の生成が低下して、出血傾向がみられることもある。

解毒作用が障害されると、血中アンモニアや芳香族アミノ酸が増加して、精神症状や意識障害などが認められる「肝性脳症」が引き起こされる場合がある。

肝細胞のビリルビン処理が障害されると、黄疸となる。

黄染を認める場合は、一般的に
は血中の総ビリルビン値が31ng/dL以上であると考えられている。

肝臓と血液検査

⑴肝細胞障害を反映する項目

AST， ALT， LDH

⑵タンパク合成能を反映する項目

PT，アルブミン， ChE

⑶胆汁うっ滞を反映する項目

ALP，γ一GTP，ビリルビン

⑷代謝を反映する項目

アンモニア

⑸肝線維化を反映する項目

血小板

※慢性肝炎から肝硬変になると徐々に血小板数が低下する。原因の1つ目は、脾機能亢進により血小板の破壊が元進すること、2つ目は、肝臓で合成されるトロンボポエチン（骨髄巨核球を増殖させ，血小板を増加させる役割）の活性が減少することである。