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好中球は健常人では骨髄のみで産生される。

化学療法に起因し、発熱性好中球減少症（FN）を発症することがある。

発熱の原因の大半は、抗がん薬により消化管が粘膜障害をきたし、破綻した粘膜から腸管内の細菌が体内の血流に侵入して引き起こされると言われる。

初期不明熱の60から70%は緑膿菌をカバーする広域抗菌薬による経験的治療に反応することから，多くが一般細菌による感染症と理解されている。

早期に適切な対処が施されないと急速に死に至る可能性のある内科的エマージェンシーである。

抗がん薬は、がん細胞だけではなく、細胞分裂が活発な骨髄中の造血細胞にも影響し、血液の成分を作り出せなくする結果、好中球が減り発熱（腋窩温37．5℃以上（口腔内温38℃以上）の発熱）することを発熱性好中球減少症（FN）という。

高齢や臓器障害、進行がん、過去のFN発症歴などがリスクである。

造血支持に必要な最小限の幹細胞数は常時400～500／μL。

感染は、好中球数が減るにしたがって発症しやすくなる。

抗がん薬投与後7～10日に出現しやすい。

早期にはほとんど自覚症状がない（気がつきにくいし、解熱鎮痛薬（アセトアミノフェン、NSAIDs）をがん性疼痛に使用していると正確な体温が把握しにくい）。

悪寒などの症状がある場合は、熱が高くなくてもFNになっている可能性を考慮する。

好中球数が1500／μL以下になると内囚性細菌叢（口腔内や腸管など）の制御が損なわれ、200／μL以下では炎症反応が起こらなくなるとされる。

一般的には好中球数が500／μL以下となったら広域抗菌薬の投与や、顆粒球コロニー形成刺激因子（granulocyte-colony stimulating factor；G-CSF）投与といった対応が必要になる。

日本癌治療学会（JSCO）がG-CSF製剤の適正使用に関するガイドラインを作成している。

MASCCスコア（Multinational Association for SupPotive Care in Cancer scoring system）

MASCCスコアはFNが重症化するリスクが高いか低いかを見分ける手段として有用。

MASCCスコアの合計は最大26点。21点以上は低リスク群，20点以下は高リスク群。

検査

FNが疑われる場合、抗菌薬の投与前に2セットの血液培養検査を行う。

末梢静脈からの採取の場合は、異なる2カ所の静脈部位から採取。

中心静脈カテーテルが挿入されている場合は、カテーテル内腔から1セットと、末梢静脈から1セット採取。

予防薬・治療薬

G-CSF製剤の投与（基本は皮下注射）は化学療法終了後翌日以降に行う。

フィルグラスチム（グランⓇ）

連日投与。予防的投与が推奨。治療的投与については非推奨だが、日本では保険適用あり。

ペグフィルグラスチム（ジーラスタⓇ）

効果が14日程度続く。予防的投与に用いる。抗がん薬投与24～72時間以内に投与する。成人のすべてのがん種に使用できる反面、高額。ほかのG-CSF製剤と比較すると腰背部痛や関節痛、肝機能上昇が出現しやすい。

抗菌薬

がん薬物療法施行後に高度な好中球減少が長期間続くことが予想される患者に対してニューキノロン系抗菌薬の予防投与が推奨されている。ただし、好中球減少が軽度ながん患者への予防投与では、効果が限定的である。

抗真菌薬

がん薬物療法施行後に高度な好中球減少が長期間続くことが予想される患者に対して抗真菌薬の予防投与が推奨されている。ただし、アゾール系抗真菌薬は、多くの他の薬物と相互作用するため、注意。キャンディン系抗真菌薬など、薬物相互作用が少ない抗真菌薬を使用するのが望ましい。

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栄養学・医学

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その他分野

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検査前誤差について紹介します。

一部、似た内容の繰り返しになるところもありますが、ご容赦ください。

駆血時間

長時間の駆血で、うっ血が起こると、血管内の水分が血管外の組織に移行する。血球や蛋白及びそれに結合したものが濃縮される。

また乳酸が上昇したり、凝固活性化が惹起され、t-PAやPAI-1などの検査に影響が出たりする場合がある。

駆血時間が長くなる場合は一旦解除して再度駆血することが必要。

凝固の影響

採血手技によって、採血管内で血液が凝固する。

それにより、PTやAPTTの短縮もしくは延長、ならびに、Dダイマーの偽高値などが生じる。

循環血漿量の変化の影響

• 血管を通過できない成分は，循環血漿量の変化で見かけの濃度が変動する。
• 外来患者（座位採血）が入院（臥位採血）すると循環血漿量が増加し，血管外へ移動できないリポ蛋白（血清脂質）は希釈されて濃度が低下する。その低下は健常人で10％以下だが，心不全や糖尿病など循環血漿量が増加している患者や，亜硝酸薬や大量の輸液が投与されている患者では20％以上も低下しうる。このような変化を避けるには採血前に臥位で30本以上安静にする必要がある。

検体の取り違いの影響

検体を取り違った場合、患者の前回値と異なったデータになる。患者は、手術や透析などを受けていなければ、腎機能検査，蛋白質，電解質などは短期間では大きく
変動しない。

たとえ数値の動きが少なくても，関連項目が逆転した場合（アルブミンが下がって
総蛋白が上昇した，など）は取り違いの発見の契機になる。

生理的変動の影響

採血時の患者の姿勢が，活動後の座位採血ではベッド上安静時採血に比べて総蛋白，アルブミン，総コレステロール，IgG，白血球数ヘモグロビンなどが有意に高くなる（最大10％以下）。

上図:検査と技術 vol. 48 no. 3 2020 年 3 月・増刊号より引用

採血管種の間違いや抗凝固剤の混入の影響

注射器採血の場合，分注時の手技により他の採血管の成分が混入する可能性が
ある。

採血前のクレンチングや手を強く握る行為の影響

採血前に手を強く握る，あるいはクレンチングを行うことはカリウムや乳酸の上昇を招くので禁忌。

ボランティアに駆血帯をした状態で30秒から1分間、握り動作を繰り返させると血清カリウム値は1mmol/L以上も上昇したとされる。

採血ルートの影響

• 点滴が投与されているのと同側の腕から採血すると，輸液が混入して偽性低Na 血症や偽性高K 血症，偽性高血糖，希釈による血清成分の偽低値が起きる。
• やむをえず輸液と同じ腕から採血する場合は，点滴針より末梢に駆血帯を巻き，肘部付近では駆血帯から10cm 程度，手首付近では5cm 程度離れた部位から採血する。

薬剤の影響

• ドブタミンやドパミンが持続投与されている場合，採血した血液に混入するとクレアチニン（酵素法）が有意に低値となり，腎機能が過大評価される
  おそれがある。

ヘパリン投与の影響

脂質検査

急性冠症候群（acute coronary syndrome：ACS）で経皮的冠動脈形成術（PCI）の際に投与される大量のヘパリンはコレステロールを有意に低下させるので，入院翌朝の空腹時採血のデータは，発症前の脂質プロフィールを反映しない。

止血検査

採血の際、ヘパリンが血液に混入した場合、APTTが異常に延長（測定不能もありえる）し、PTも延長する。

溶血の影響

溶血した検体では、AST，LD，カリウムなどが有意に上昇する。

なお、25Gの細い注射針は溶血を引き起こすため、21から23Gの太さで針先が静脈採血用の注射針あるいは翼状針を用いる。

採血針穿刺時の刺し損ないの影響

穿刺したまま血管を探ると、APTTの延長，トロンビン・アンチトロンビン複合体や可溶性フィブリンモノマー複合体の高値など、凝固検査への影響が報告されている。

採血の量不足の影響

採血量不足により、過剰な陰圧による赤血球内成分（LDなど）の逸脱、凝固検査におけるクエン酸濃度の過剰（PTやAPTTの有意な延長）、高濃度EDTAによる血球の変形（末梢血液像への影響）などが報告されている。

特に翼状針を用いた際の真空採血管採血の場合、クエン酸ナトリウム採血管を用いて採血すると翼状針のチューブ部分にある空気のため真空採血管に入る血液量が不足し、結果として血液とクエン酸ナトリウムの比が9:1より不足する。

血球成分の崩壊の影響

慢性白血病患者の血液において、エアシューターで検体を搬送することによりカリウムの異常高値が出現した症例が報告されている。

近年、バシラス属菌によるビーフリード（末梢栄養輸液）に関連したCRBSI（カテーテル関連血流感染症）が注目されています。

ビーフリード・・・ビタミンB1・糖・電解質・アミノ酸液

バシラス属菌と菌血症（血液培養の結果の解釈）

バシラス属菌は、ほこり・土壌・汚水など、自然界に広く分布する菌ですから、血液培養で検出されても、通常は、汚染菌と考えるのが一般的です。

たとえば、血液培養（４本（２セット））を採取した時、

• ４本中１本にバシラス属菌が発育
• 一箇所の採血部位からの２本にバシラス属菌が発育

このような陽性パターンでは、皮膚からの汚染を疑います。

実際、このようなケースは多くあります。

ただし、

• 二箇所の採血部位からの２本にバシラス属菌が発育
• ４本中３本にバシラス属菌が発育
• ４本中４本にバシラス属菌が発育

このような陽性パターンでは、起炎菌ではないかと疑います。

バシラス属菌とビーフリード

バシラス属菌は、ビーフリードでよく発育するという報告があります（詳細は、松江市立病院『各種輸液におけるB.cereusの増殖性の違いについて』医学検査 62(1): 111-116, 2013.）。

バシラス属菌によるビーフリード（末梢栄養輸液）に関連したカテーテル関連血流感染症を疑ったときは、診断のため、血液採取は 2 セット以上採取します。

可能であれば感染していると疑われるカテーテルから 1 セット、末梢静脈から 1 セット（もしくは２セット）採取します。

バシラス属菌によるCRBSIの確定診断

「少なくとも 1 つの経皮的に採取された血液培養が陽性」であり、「カテーテルから採取した血液培養が陽性」 または 「カテーテル先端培養が陽性」の場合に、CRBSIと診断します（日本感染症学会/日本化学療法学会　感染症治療ガイドラインより）。

末梢静脈カテーテルのCRBSI発生率

ちなみに、カテーテルごとの CRBSI 発生割合が検討されています。

末梢静脈カテーテルにおけるCRBSIの頻度 （件数/1,000 カテーテル 留置日）は、０．５でした。

出典：200件の公開された前向き研究のシステマティックレビュー

Maki DG, Kluger DM, Crnich CJ：The risk of bloodstream infection in adults with different intravascular devices；a systematic review of 200 published prospective studies. Mayo Clin Proc 81：1159-1171, 2006

口腔カンジダ症について解説します。

• 口腔カンジダ症の概要
• 口腔カンジダ症と味覚障害
• 白苔のグラム染色像

口腔カンジダ症の概要

• 口腔内の常在菌であるカンジダ属菌による日和見感染症。
• 典型例は、口腔内に白苔を生じる偽膜性カンジダ（こすると剥がれる）。
• 白くならず、赤くなる萎縮性（紅斑性）カンジダもある。
• ピリピリする弱い痛み 、食事がしみる等の症状がある。
• 発症には、口腔乾燥（唾液分泌低下）、癌に対する化学・放射線療法、義歯、抗菌薬・ステロイド剤の投与、糖尿病・AIDSなどによる免疫能の低下などが関与している。
• 予防には、口腔の保清・保湿、義歯の衛生管理が大切。

口腔カンジダ症と味覚障害

• 口腔カンジダ症では、舌の表面への白苔の付着や、舌乳頭の萎縮や粘膜の紅斑により、味覚障害が起きる。
• 食事量が減っていた認知症高齢者が、カンジダ舌炎と診断され、抗真菌薬治療したのちに食事量が上がった事例がある。
• 検査によりカンジダ属菌の確認ができる。

白苔のグラム染色像

大量の酵母様真菌（Candida albicansなど）が見られる

高齢者の低栄養が問題。

フレイルサイクル

入院患者の場合、感染症や貧血などの合併症、褥瘡の形成、入院期間の長期化などが引き起こされる。

下図は、

• BMI＝20.0～22.9 kg/m2の群に比較したハザード比
• 追跡開始時年齢＝65～79 歳
• 平均追跡年数＝11.2 年
• 対象者数（解析者数）＝男性 11,230 人、女性 15,517 人
• 死亡者数（解析者数）＝男性 5,292 人、 女性 3,964 人

低栄養を見逃さず、見つけた場合は栄養管理を強化して回復させることが大切となる。

三大栄養素とエネルギー

エネルギー摂取量が、エネルギー消費量よりも少ないため（低栄養）、体重減少が引き起こされていると言える。

したがって、エネルギー摂取量が、エネルギー消費量を上回るようにすれば、体重増加が見込める（ただし、過栄養には注意が必要）。

ここで参照すべきが、エネルギー換算係数（Atwater 係数）である。

エネルギー換算係数（Atwater 係数）

• タンパク質　４kcal/ｇ
• 脂質　９kcal/ｇ
• 糖質　４kcal/ｇ

同じ重量の栄養素を摂取するのであれば、脂質がもっとも、効率が良い。

栄養評価に利用できるルーチン検査項目

以下の項目が代表的であるが、栄養評価に用いることができる。

• アルブミン（ALB）
• コリンエステラーゼ（ChE）
• 総コレステロール（TC）
• 総リンパ球数（TLC）
• ヘモグロビン（Hb）

リネゾリド（ザイボックス）の使用により、低リン血症になることがあります。

MRSA感染症（菌血症，感染性心内膜炎，化膿性脊髄炎）などでは、 起炎菌のMRSAに対し、リネゾリド（ザイボックスⓇ：ミトコンドリア蛋白合成阻害）が使われることがあります。

このMRSA感染症は、低栄養の患者に発症しやすいところ、そのような低栄養患者に急速に栄養補給をすると、低リン血症が引き起こされやすいのですが（Refeeding syndrome：リフィーディング症候群）、そこに、リネゾリドの点滴の中止（終了）が加わると、リネゾリドは、投与中止後、速やかに薬効が減衰する薬物動態であるため、ミトコンドリア障害が速やかに改善してTCA 回路が働き出してしまい、解糖系の活発化（急速なグルコース利用の促進）が、リン酸化を亢進させ、血中のリンの欠乏に拍車がかかるというわけです　。