MIII.me

高齢者と脱水について、症状、診断、合併症、治療について解説します。

脱水とは

脱水とは体液量が減少した状態です。

具体的には、細胞外液量が減少した状態です。

体液の主要成分である水とナトリウムが体外に喪失します。

脱水の症状と診断

脱水の身体所見

口渇など

脱水になると、口渇感や倦怠感が生まれます。また、発汗量の減少や、口腔内や腋窩（えきか）の乾燥がみられます。

ツルゴール低下

皮膚を爪でつまみ上げてしわを作り、それが元に戻るまでの時間が長くなります（いわゆる皮膚のツルゴール低下）。

脈拍数と血圧

脱水が生じると体内の循環血液量を維持しようとするので、脈拍数と脈圧（最高血圧と最低血圧の差）が上昇します。

さらに脱水が進行すると血圧低下をきたします。ベッドを４５度挙上した状態での右内頸静脈の拍動波が認められなくなります。

脱水の血液検査

ヘマトクリット(Hct)

細胞外液量（循環血液量）の減少と比例して上昇します。

BUN

尿細管からの再吸収が高まるためBUNが上昇します。

BUN/Cre

Creに比べてBUNが上昇します（比が20-25を超える）。

尿比重

脱水があると尿中の水分を再吸収して循環血液量を増やそうとするので、尿量が減少し、尿比重が増加します。

1.020以上であれば脱水症と判断します。

尿ケトンと尿糖

脱水が有る場合には、体内でケトン体産生が高まり、尿の定性検査でケトン体が陽性となります。

このとき尿糖が陽性であれば、糖尿病性ケトアシドーシスを疑います。

血液ガス

重症の脱水では、末梢循環不全による代謝性アシドーシスが起こります。

電解質

ナトリウムの値によって、脱水の分類の診断に役立ちます。

脱水の分類には、水が欠乏する「高張性脱水」、ナトリウムが欠乏する「低張性脱水」、両方が欠乏する「等張性脱水」があります。

高齢者が脱水しやすい理由

ここで、高齢者が「脱水」になりやすい理由を挙げておきます。

筋肉量の減少

筋肉は多くの体液を含んでいるため、高齢者のように筋肉量が減少していると脱水のリスクが高くなります。

口渴中枢機能の低下

高齢者は、のどの渇きを感じる「口渴中枢」の機能が低下しています。

体液が減少してものどのかわきを自覚しにくく、水分摂取が遅れがちです。

腎機能の低下

高齢者は、腎機能が低下しています。

そのため、腎臓で水分や電解質を再吸収しにくくなる結果、水分や電解質が失われて、脱水のリスクが高まります。

食欲・嚥下機能の低下

加齢で食が細くなったり、食べものを飲み込む「嚥下機能」が低下したりすると、全体的な食事量が減り、水分と電解質が不足します。

水分摂取の抑制

高齢者は、ADHと呼ばれるホルモンに対する腎臓の反応が低下し、腎臓で水分と電解質の再吸収がうまくできなくなります。

その結果、尿がたくさん出るようになります。

高齢者が頻繁にトイレに行くことを嫌がったり、介護者に気を使ったりして、水分摂取を制限すると、脱水におちいりやすくなります。

薬剤の影響

高齢者は、基礎疾患に、高血圧や心不全をもっている人が多いです。

高血圧や心不全の治療薬の中には、血圧を下げ、心臓の負担を減らすために利尿効果のあるものがあります。

これらの治療薬を使用すると尿量が増え、体液を失いやすくなります。

合併症

脱水による循環血液量の減少は、さまざまな合併症を引き起こします。

たとえば、腎臓への血流が低下することで腎不全が生じます。

また、血液濃縮によって血栓塞栓を起こしやすく、 脳梗塞や心筋梗塞などのリスクも上がります。

また、喀痰の粘性が増加して、喀痰の喀出が困難になり、無気肺や肺炎のリスクが増加します。

重篤な場合は、循環血液量減少性ショックという低血圧性ショックを引き起こすこともあります。

脱水の治療

脱水症状が現れた場合には、脱水の程度に応じて、以下の処置を行います。

重篤な合併症の防止のためにも、脱水の早期発見と対策が重要です。

脱水が軽症の場合

のどのかわきを感じたり、食欲が減退する程度であれば水や、ミネラル類を含んだスポーツドリンクを飲むことで回復できます。

飲みものは10°C前後の冷たいもののほうが吸収が速くなります。

脱水が重症の場合

脱力感や眠気、頭痛などを起こすほどの脱水の場合には、医療機関で点滴による水分補給を受けると早く回復します。

チアノーゼ、低血圧、昏睡などがみられる極めて重症の脱水の場合は、医療機関で緊急の処置を受ける必要があります。

ステロイドには炎症を抑える働き（抗炎症作用）、免疫抑制作用などがあります。

しかし、糖・脂質の代謝や、骨の代謝、電解質バランスに影響を与える結果、副作用があります。

ステロイドの副作用は、投与直後から現れるものと、長期投与に伴って出現するものとがあります。

ここでは、時期に応じた副作用を紹介します。

投与直後の副作用

投与直後には、高血糖や精神症状などが現れます。

高血糖

ステロイドは血糖値を上昇させる働きをします。

このため、ステロイド投与後に急に血糖値が上昇することがあります。

したがって、糖尿病の患者には、できるだけステロイドは投与しないようにします。

ただし、糖尿病であっても、ステロイドが必要な患者には、インスリンで血糖コントロールをしながらステロイドを投与することがあります。

終末期

なお、終末期（ターミナル）の患者では、厳密な血糖コントロールは行ないません。血糖値か200～250mg/dLくらいの高血糖でも、問題にすることはありません。

精神症状(不眠・せん妄)

ステロイドのせいで、不眠やせん妄などの精神症状が現れることがあります。

不眠を防ぐため、ステロイドを投与するときは、なるべく午前中に投与します。

なお、高齢者や肝機能の低下した方は、ステロイドによるせん妄を起こしやすくなります。

１～２カ月後にみられる副作用

投与を、はじめて1ヶ月から2ヶ月経つと、消化性潰瘍、易感染、ムーンフェイスなどが現れます。

消化性潰瘍

ステロイドは消化性潰瘍の副作用があります。

さらに、NSAIDs（非ステロイド性抗炎症薬）と併用すると消化性潰瘍のリスクが約１５倍増加するといわれています。

易感染

ステロイドは免疫抑制作用があります。

したがって、長期投与になると感染症のリスクが上がります。

特に注意が必要なものとして、結核があります。

結核にかかったことのある患者は、免疫抑制によって、結核が再燃することがあります。

満月様顔貌(ムーンフェイス)

ステロイドによって、顔や体幹に脂肪が沈着します。

いわゆる中心性肥満です(クッシング症状)。

１カ月以上ステロイドを投与すると約３割の患者でムーンフェイスを生じると報告されています。

３カ月以降の副作用

ステロイドの投与が３ヶ月以上になると、つぎの問題が起こりえます。

骨粗鬆症

ステロイドを３ヶ月以上使用すると、骨粗鬆症による骨折のリスクが上がります。

ミオパチー

ステロイドの投与が３ヶ月続くと、ミオパチー（筋疾患）が問題になります。
ステロイドによって、筋肉細胞が分解され、筋肉が萎縮します。
ステロイドを長期間使用している患者が、筋力低下が目立ち動けなくなったときは、ステロイドミオパチーが疑われます。

滅菌の種類と消毒について解説します。

滅菌とその種類

滅菌とは、物質などに含まれる微生物を完全に死滅させるか除去することです。

すなわち、無菌状態にすることです。

医療現場で国際的に求められる無菌性 保証水準（sterility assurance level：SAL）は、１０⁻⁶個です。

これは、1,000,000 個の菌を滅菌したときに、生存する菌が１個しかないという水準を意味します。

滅菌には、加熱、濾過、ガス、放射線による方法などがあります。

1　加熱

高圧蒸気滅菌法

滅菌法のなかで最も汎用されている滅菌方法です。

運転コストが安いのが特徴です。

高温・高湿に耐えられる器材に対しては高圧蒸気滅菌が第 1 選択となります。

方法としては、オートクレーブを用いて、２気圧、１２１度の状態で、１５～２０分保持します。

飽和水蒸気で加熱することで、微生物の蛋白質を変性させて 微生物を殺滅します。

たとえば、培地類、包帯、汚物などの滅菌に使用されます。

医療機器など、蒸気の流入が不十分になる物体の滅菌には、いったん装置内の空気を抜き、温度を126～135度の範囲とします。

耐水性のないもの、無水油、粉末などは適用外となります。

なお、高圧蒸気滅菌に耐えられない器材に対しては、後述するガスによる低温滅菌法が行われます。

乾熱滅菌法

耐熱性の金属製品、ガラス器具、陶器製品などの滅菌に使用されます。

乾熱滅菌器で、160度以上、30分以上、温度を維持します。

火炎(焼却)滅菌法

汚染微生物を丸ごと焼却する方法です。

例えば、細菌検査に使する白金耳、白金線、試験管の口などの滅菌に用いられます。

なお、結核菌などの、細胞壁に脂質成分を多量に含む菌は、火炎に入れることで菌の飛散を起こす場合があり、ﾌｪﾉｰﾙなどによる前処理をするなど、注意が必要となります。

2　ガス

耐熱性のない容器には、殺菌作用の強いガス状の化学薬品を用いた滅菌法を使います。

高圧蒸気滅菌法と対比して、低圧滅菌法と呼ばれることがあります。

内視鏡、カメラ、麻酔器材など、さまざまな医療器具の滅菌に用られます。

以下のような滅菌方法があります。

EOG:エチレンオキサイドガス（酸化エチレンガス）

EOG によって、微生物の蛋白質や核酸酵素分子をアルキル化することで微生物を殺菌します。

なお、EOG は発癌性があるため、滅菌後には残留ガスの除去(エアレーション)が必要です。

過酸化水素ガスプラズマ

過酸化水素に高周波エネルギーを組み合わせて低温プ ラズマ状態を作り出し、活性種フリーラジカルにより微生物を殺滅します。

ホルムアルデヒド

十分に空気を除去して予備加熱をしたあと、飽和水蒸気と、ホルムアルデヒドとを混合し、微生物の蛋白質や核酸酵素分子をアルキル化することで微生物を殺菌します。

３　濾過

血液や、糖類溶液などの医薬品の滅菌に用いられます。

一般細菌よりも小さな孔をもつ濾過膜により細菌を除去します。

ウイルスは除去できませんが、通常の医薬品の滅菌方法としてはほとんど問題はありません。

４　紫外線、電離放射線

紫外線は、核酸に損傷を起こし、強い殺滅作用を示します。

なお、物質透過作用が低いため、物体表面や、空気の殺菌に使われます。

一方、電離放射線（ガンマ線や電子線）は、電離作用による核酸損傷が殺滅作用を引き起こします。

電離放射線は、プラスチック製の、注射器、ピペット、フラスコなど、使い捨てプラスチック容器などに用いられます。

消毒

「消毒」は、人体に有害な微生物の感染性を、物理的・化学的手段を用いて除去するか、その菌量を減少させることです。

液体ミルクとアレルギーを簡単に解説します．

アレルギーを疑うとき

液体ミルクを飲ませたら、赤ちゃんが泣きやまない、ウンチに血が混じっていた、などの事例が多くあります。

それは、ミルクアレルギーによる腹痛と、腸管からの下血の可能性が大きいです。

もちろん、便に血が混じる場合に考える病気としては、さまざまなものがあります。

たとえば、「食中毒」、「出血性大腸炎」、「潰瘍性大腸炎」、「便秘に伴う孤立性直腸潰瘍」などです。

しかし、乳児ではミルクアレルギーを第一に考えます。

これは、液体ミルクを与えている赤ちゃんによく発生します。

代用ミルクの大豆乳でも起こります。

アレルギーを防ぐには

近年は、アレルギー症状の強い赤ちゃん向けに、すぐれた加水分解乳が開発されています。

これは、アレルギーを引き起こすタンパク質が、細かく分解されたミルクです。

アレルギーがかなり強い場合は、高度加水分解乳もオススメです。

また、アミノ酸調整乳という液体ミルクも存在します。

いずれも、小児科医と相談してから赤ちゃんに与えるようにすると良いでしょう。

心配しすぎる必要はない

なお、アレルギーを心配しすぎて、はじめから加水分解乳を与える必要はありません。

まれに、『両親がアレルギーだから・・・』といって、はじめから加水分解乳を赤ちゃんに与えるママやパパがいますが、心配しすぎは良くありません。

何らかの症状が出てからでも遅くはないのです。

もっと詳しく知りたい方へ

液体ミルクによるアレルギーは、いわゆる 「消化管アレルギー」です。

正確には、「新生児・乳児消化管アレルギー」と呼ばれます。

このアレルギーは、血便、嘔吐、下痢やそれに伴う栄養障害、体重増加不良を主体とします。

適切な治療が行われずに、症状が慢性化すると（長引くと）、乳児の発育不良になる危険があります。

発症する時期は、大部分が新生児期で、とくに生後1 間後での発症が多くなっています。

検査

消化管アレルギーを疑うときは、スクリー ング検査を行います。

血液検査として、「抗原特異的IgE抗体」の測定や、「ALST」の測定をします。

また、顕微鏡検査として、便粘液中の「好酸球」を確認します。

乳児への治療方法

ふつうの食物アレルギーと同様、治療は、原因となるミルクを飲まないことが基本です。

液体ミルクを中止して、アレルギー用ミルクを飲んだあとに症状が無いこと確認します。

また、仮にスクリーング検査の結果がすべてマイナス（陰性）であっても、症状などから消化管アレルギーを否定できないときは、アレルギー用のミルク（加水分解乳）に変更します。

なお、もしも加水分解乳に対してもアレルギー症状が認め られるときは、アミノ酸調製乳を使用します。

なお、これまでは、アレルギー乳児に、大豆ベースの液体ミルクを与えることがありましたが、同じようにアレルギー症状が認められることが分かってきており、使用を控えることが望ましいと言われています。

治療後の経過

液体ミルクによる消化管アレルギーは、発症しても、2、3歳にもなれば、大部分が乳タンパクへの耐性を身につけられます。

ただし、液体ミルクにアレルギーを示す子どもは、米や大豆にもアレルギーをもつケースがあることが分かっています。

離乳食をはじめるときは、米や大豆を食べさせたときには注意して見守る必要があります。