カテゴリー: 医療従事者向け

血糖値は一般的には静脈血を用いて血漿グルコース濃度として表される。

採血管は、解糖阻止剤であるフッ化ナトリウム:NaFを用いた採血管を使用する。

ここで、白血球数や赤血球数、血小板数が非常に多い場合は、解糖率が高まるため、Na F採血管を使っても、例えば慢性骨髄性白血病など、白血球数が非常に多い症例で、偽性低血糖を示すことがある。

 

頭部外傷による低ナトリウム血症は、頭蓋底骨折にともなう視床下部・下垂体への直接損傷（衝撃を受けた側に起こる損傷）、頭蓋内圧亢進による損傷、剪断損傷（衝撃を受け、脳が回転することで起こる損傷）による下垂体の血管損傷が原因。

上 のような損傷を受けると、バソプレシンの分泌異常による抗利尿ホルモン不適合分泌症候群(SIADH)や、塩分の過剰排泄による中枢性塩類喪失症候群(CSWS)となる。

血中ナトリウム濃度が 136mEq/L 未満で診断され、130 〜 120mEq/L で軽度疲労感、120 〜 110mEq/L で錯乱や頭痛、悪心が出現する。

110mEq/L 以下でけいれんや昏睡を起こし、最悪死に至る。

バソプレシン分泌異常症(syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone:SIADH)による低ナトリウム(Na)血症は医薬品の副作用で生じる場合がある。

※SIADHとは、抗利尿ホルモンのバソプレシンの異常分泌により低ナトリ ウム血症を生じる疾患である。

スルファメトキサゾール/トリメトプリム配合剤(sulfamethoxazole/trimethoprim:ST合剤)は、低用量で、ステロイド（例えばプレドニゾロ ン(prednisolone:PSL)）による感染症予防にも用いられる。

ST合剤による代表的な有害事象に皮膚障害や腎機能障害、高カリウム血症など。

ST合剤による低Na血症については、トリメトプリム:TMPにより遠位ネフロンの上皮Na+ チャネルでのNa+再吸収の阻害によると考えられている。

精査

低Na血症の鑑別診断は高血糖，高中性脂肪血症，パラプロテイン血症，マンニトール，グリセオール当濃グリセリン)投与に伴う偽性低Na血症を除外する。

その後，体液量の評価，ホルモ ン検査などが必要。

ホルモンについては，「ADH(抗利尿ホルモン)の値を採血で測定すればよい、とも思われますが、尿中 Na 排泄が過剰となるような副腎不全と、SIADH で は、両方ともADHは抑制されないため、両者の鑑別には役に立たない。

尿中Na濃度と尿中K濃度を測定し，その和を血清Na濃度と比較する。

・尿[Na]+[K]>血清[Na]⇒低Na血症は進行していく
・尿[Na]+[K]<血清[Na]⇒低Na血症は改善していく

補足

SIADHの検査所見は、以下の通り。
1.低ナトリウム血症:血清ナトリウム濃度は135 mEq/Lを下回る。

2.血漿バゾプレシン値:血清ナトリウム濃度が135 mEq/L未満で、血漿バゾプレシン濃度が測定感度以上である。

3.低浸透圧血症:血漿浸透圧は280 mOsm/kgを下回る。

4.高張尿:尿浸透圧は300 mOsm/kgを上回る。

5.ナトリウム利尿の持続:尿中ナトリウム濃度は20 mEq/L以上である。

6.腎機能正常:血清クレアチニンは1.2 mg/dl以下である。

7.副腎皮質機能正常:早朝空腹時の血清コルチゾールは6 μg/dl以上である。

採血の事故により、臨床検査技師と勤務先の病院に対する3800万円の損害賠償請求が認められた事件がありました。

※口頭弁論終結日 平成14年2月5日福岡地方裁判所小倉支部第2民事部（裁判長裁判官 古賀寛）。

これは、臨床検査技師が、患者の左橈骨神経知覚枝損傷を発生させた事件でした。

すなわち、被告（臨床検査技師）は，健康診断(人間ドック)を受けた原告（患者）の左手首橈側部分の血管に注射針を刺入して採血を行った結果、左橈骨神経知覚枝損傷を発生させました。

臨床検査技師については、民法709条に基づいて、損害を賠償すべき義務があるとされ、勤務先の病院については、民法715条に基づき、連帯(不真正連帯)して損害を賠償すべき義務があるとされました。

判決文の主文は、つぎのようになっていました。

主 文

1 被告らは，原告に対し，連帯して3815万9778円及び内3565万97 78円に対する平成12年4月21日から支払済みまで年5分の割合による金員を支払え。

2 原告のその余の請求をいずれも棄却する。

3 訴訟費用は，これを5分し，その1を原告の負担とし，その余を被告らの負担 とする。

4 この判決は，仮に執行することができる。

裁判所の判断

裁判所は、以下の事実を認めました。

早朝採血の担当であった被告（臨床検査技師）は、原告（患者）の左肘の内側正中の血管から採血しようと、上腕にゴム製の駆血帯を巻いて採血に適する血管を探したが、これを見つけることができなかったため、手首方向に徐々に触診しながら採血に適する血管を探し、手首部分(橈骨茎状突起から2cm余り近位の部位)で採血することとした。

被告（臨床検査技師）は、上記採血部位から10cm程度近位の前腕部にゴム製の駆血帯を巻いたうえ、血管の正面から注射針を刺入した。刺入の際、原告（患者）は痛みを訴えたが、被告（臨床検査技師）は、手首からの採血は一般的に痛みを伴うことから、原告（患者）の訴えを特別なものとは認識せずに採血を続行した。

採血後、原告（患者）の採血部位は、紫色に変色し、手首から指先までしびれるなどした。看護婦にその旨を訴え、被告病院整形外科で診察を受けたところ、採血用の注射針による左橈骨神経知覚枝損傷と診断された。

手関節橈側での採血は、肘窩部での採血が困難とみられるときに第2選択として行われる。

１つ目の過失

手関節橈側での採血は、予測し得ない橈骨神経浅枝の損傷を引き起こすことがあり得るため、被告（臨床検査技師）は、できるだけ肘部で太い静脈を見つけ、それがない場合には、前腕の加温、把握運動、前腕の下垂により静脈を怒張させ、肘部での採血に努めるべき義務があった。

しかし、被告（臨床検査技師）は、原告（患者）の左手首橈側から採血するに先立ち、原告に対し、前腕の加温や下垂を施したり、把握運動をさせた形跡はなかった。

被告（臨床検査技師）の採血行為には、注意義務違反の過失があった。

２つ目の過失

また、被告（臨床検査技師）は、原告（患者）が痛みを訴えたにもかかわらず、手首からの採血に通常伴う痛みであると安易に考え、採血を直ちに中止しなかった。

この点でも過失があった。

対策

採血時の神経損傷を防ぐためには、以下のことが重要です。

• 肘正中皮静脈の尺側への穿刺や、尺側正中皮静脈への穿刺では、皮神経損傷のリスクが高く、また、手関節から5cm以内の橈側皮静脈（前腕）は神経損傷の頻発地域であるため、これらの採血部位はできる限り避ける。
• 採血針の穿刺角度を10～30°にする。
• 採血中に、指先にしびれ、激痛など、神経損傷が疑われる症状が発生した場合は速やかに採血を中止する（抜針）。

好中球は健常人では骨髄のみで産生される。

化学療法に起因し、発熱性好中球減少症（FN）を発症することがある。

発熱の原因の大半は、抗がん薬により消化管が粘膜障害をきたし、破綻した粘膜から腸管内の細菌が体内の血流に侵入して引き起こされると言われる。

初期不明熱の60から70%は緑膿菌をカバーする広域抗菌薬による経験的治療に反応することから，多くが一般細菌による感染症と理解されている。

早期に適切な対処が施されないと急速に死に至る可能性のある内科的エマージェンシーである。

抗がん薬は、がん細胞だけではなく、細胞分裂が活発な骨髄中の造血細胞にも影響し、血液の成分を作り出せなくする結果、好中球が減り発熱（腋窩温37．5℃以上（口腔内温38℃以上）の発熱）することを発熱性好中球減少症（FN）という。

高齢や臓器障害、進行がん、過去のFN発症歴などがリスクである。

造血支持に必要な最小限の幹細胞数は常時400～500／μL。

感染は、好中球数が減るにしたがって発症しやすくなる。

抗がん薬投与後7～10日に出現しやすい。

早期にはほとんど自覚症状がない（気がつきにくいし、解熱鎮痛薬（アセトアミノフェン、NSAIDs）をがん性疼痛に使用していると正確な体温が把握しにくい）。

悪寒などの症状がある場合は、熱が高くなくてもFNになっている可能性を考慮する。

好中球数が1500／μL以下になると内囚性細菌叢（口腔内や腸管など）の制御が損なわれ、200／μL以下では炎症反応が起こらなくなるとされる。

一般的には好中球数が500／μL以下となったら広域抗菌薬の投与や、顆粒球コロニー形成刺激因子（granulocyte-colony stimulating factor；G-CSF）投与といった対応が必要になる。

日本癌治療学会（JSCO）がG-CSF製剤の適正使用に関するガイドラインを作成している。

MASCCスコア（Multinational Association for SupPotive Care in Cancer scoring system）

MASCCスコアはFNが重症化するリスクが高いか低いかを見分ける手段として有用。

MASCCスコアの合計は最大26点。21点以上は低リスク群，20点以下は高リスク群。

検査

FNが疑われる場合、抗菌薬の投与前に2セットの血液培養検査を行う。

末梢静脈からの採取の場合は、異なる2カ所の静脈部位から採取。

中心静脈カテーテルが挿入されている場合は、カテーテル内腔から1セットと、末梢静脈から1セット採取。

予防薬・治療薬

G-CSF製剤の投与（基本は皮下注射）は化学療法終了後翌日以降に行う。

フィルグラスチム（グランⓇ）

連日投与。予防的投与が推奨。治療的投与については非推奨だが、日本では保険適用あり。

ペグフィルグラスチム（ジーラスタⓇ）

効果が14日程度続く。予防的投与に用いる。抗がん薬投与24～72時間以内に投与する。成人のすべてのがん種に使用できる反面、高額。ほかのG-CSF製剤と比較すると腰背部痛や関節痛、肝機能上昇が出現しやすい。

抗菌薬

がん薬物療法施行後に高度な好中球減少が長期間続くことが予想される患者に対してニューキノロン系抗菌薬の予防投与が推奨されている。ただし、好中球減少が軽度ながん患者への予防投与では、効果が限定的である。

抗真菌薬

がん薬物療法施行後に高度な好中球減少が長期間続くことが予想される患者に対して抗真菌薬の予防投与が推奨されている。ただし、アゾール系抗真菌薬は、多くの他の薬物と相互作用するため、注意。キャンディン系抗真菌薬など、薬物相互作用が少ない抗真菌薬を使用するのが望ましい。

栄養学を中心とした医学の勉強などに、役に立つサイトを一覧で紹介します。

栄養学・医学

株式会社明治

栄養に関連する基礎的な知識が豊富です。

🔗「meiji Nutrition Info 」

Japan Blood Products Organization

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公益財団法人日本医療機能評価機構

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その他分野

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検査前誤差について紹介します。

一部、似た内容の繰り返しになるところもありますが、ご容赦ください。

駆血時間

長時間の駆血で、うっ血が起こると、血管内の水分が血管外の組織に移行する。血球や蛋白及びそれに結合したものが濃縮される。

また乳酸が上昇したり、凝固活性化が惹起され、t-PAやPAI-1などの検査に影響が出たりする場合がある。

駆血時間が長くなる場合は一旦解除して再度駆血することが必要。

凝固の影響

採血手技によって、採血管内で血液が凝固する。

それにより、PTやAPTTの短縮もしくは延長、ならびに、Dダイマーの偽高値などが生じる。

循環血漿量の変化の影響

• 血管を通過できない成分は，循環血漿量の変化で見かけの濃度が変動する。
• 外来患者（座位採血）が入院（臥位採血）すると循環血漿量が増加し，血管外へ移動できないリポ蛋白（血清脂質）は希釈されて濃度が低下する。その低下は健常人で10％以下だが，心不全や糖尿病など循環血漿量が増加している患者や，亜硝酸薬や大量の輸液が投与されている患者では20％以上も低下しうる。このような変化を避けるには採血前に臥位で30本以上安静にする必要がある。

検体の取り違いの影響

検体を取り違った場合、患者の前回値と異なったデータになる。患者は、手術や透析などを受けていなければ、腎機能検査，蛋白質，電解質などは短期間では大きく
変動しない。

たとえ数値の動きが少なくても，関連項目が逆転した場合（アルブミンが下がって
総蛋白が上昇した，など）は取り違いの発見の契機になる。

生理的変動の影響

採血時の患者の姿勢が，活動後の座位採血ではベッド上安静時採血に比べて総蛋白，アルブミン，総コレステロール，IgG，白血球数ヘモグロビンなどが有意に高くなる（最大10％以下）。

上図:検査と技術 vol. 48 no. 3 2020 年 3 月・増刊号より引用

採血管種の間違いや抗凝固剤の混入の影響

注射器採血の場合，分注時の手技により他の採血管の成分が混入する可能性が
ある。

採血前のクレンチングや手を強く握る行為の影響

採血前に手を強く握る，あるいはクレンチングを行うことはカリウムや乳酸の上昇を招くので禁忌。

ボランティアに駆血帯をした状態で30秒から1分間、握り動作を繰り返させると血清カリウム値は1mmol/L以上も上昇したとされる。

採血ルートの影響

• 点滴が投与されているのと同側の腕から採血すると，輸液が混入して偽性低Na 血症や偽性高K 血症，偽性高血糖，希釈による血清成分の偽低値が起きる。
• やむをえず輸液と同じ腕から採血する場合は，点滴針より末梢に駆血帯を巻き，肘部付近では駆血帯から10cm 程度，手首付近では5cm 程度離れた部位から採血する。

薬剤の影響

• ドブタミンやドパミンが持続投与されている場合，採血した血液に混入するとクレアチニン（酵素法）が有意に低値となり，腎機能が過大評価される
  おそれがある。

ヘパリン投与の影響

脂質検査

急性冠症候群（acute coronary syndrome：ACS）で経皮的冠動脈形成術（PCI）の際に投与される大量のヘパリンはコレステロールを有意に低下させるので，入院翌朝の空腹時採血のデータは，発症前の脂質プロフィールを反映しない。

止血検査

採血の際、ヘパリンが血液に混入した場合、APTTが異常に延長（測定不能もありえる）し、PTも延長する。

溶血の影響

溶血した検体では、AST，LD，カリウムなどが有意に上昇する。

なお、25Gの細い注射針は溶血を引き起こすため、21から23Gの太さで針先が静脈採血用の注射針あるいは翼状針を用いる。

採血針穿刺時の刺し損ないの影響

穿刺したまま血管を探ると、APTTの延長，トロンビン・アンチトロンビン複合体や可溶性フィブリンモノマー複合体の高値など、凝固検査への影響が報告されている。

採血の量不足の影響

採血量不足により、過剰な陰圧による赤血球内成分（LDなど）の逸脱、凝固検査におけるクエン酸濃度の過剰（PTやAPTTの有意な延長）、高濃度EDTAによる血球の変形（末梢血液像への影響）などが報告されている。

特に翼状針を用いた際の真空採血管採血の場合、クエン酸ナトリウム採血管を用いて採血すると翼状針のチューブ部分にある空気のため真空採血管に入る血液量が不足し、結果として血液とクエン酸ナトリウムの比が9:1より不足する。

血球成分の崩壊の影響

慢性白血病患者の血液において、エアシューターで検体を搬送することによりカリウムの異常高値が出現した症例が報告されている。

近年、バシラス属菌によるビーフリード（末梢栄養輸液）に関連したCRBSI（カテーテル関連血流感染症）が注目されています。

ビーフリード・・・ビタミンB1・糖・電解質・アミノ酸液

バシラス属菌と菌血症（血液培養の結果の解釈）

バシラス属菌は、ほこり・土壌・汚水など、自然界に広く分布する菌ですから、血液培養で検出されても、通常は、汚染菌と考えるのが一般的です。

たとえば、血液培養（４本（２セット））を採取した時、

• ４本中１本にバシラス属菌が発育
• 一箇所の採血部位からの２本にバシラス属菌が発育

このような陽性パターンでは、皮膚からの汚染を疑います。

実際、このようなケースは多くあります。

ただし、

• 二箇所の採血部位からの２本にバシラス属菌が発育
• ４本中３本にバシラス属菌が発育
• ４本中４本にバシラス属菌が発育

このような陽性パターンでは、起炎菌ではないかと疑います。

バシラス属菌とビーフリード

バシラス属菌は、ビーフリードでよく発育するという報告があります（詳細は、松江市立病院『各種輸液におけるB.cereusの増殖性の違いについて』医学検査 62(1): 111-116, 2013.）。

バシラス属菌によるビーフリード（末梢栄養輸液）に関連したカテーテル関連血流感染症を疑ったときは、診断のため、血液採取は 2 セット以上採取します。

可能であれば感染していると疑われるカテーテルから 1 セット、末梢静脈から 1 セット（もしくは２セット）採取します。

バシラス属菌によるCRBSIの確定診断

「少なくとも 1 つの経皮的に採取された血液培養が陽性」であり、「カテーテルから採取した血液培養が陽性」 または 「カテーテル先端培養が陽性」の場合に、CRBSIと診断します（日本感染症学会/日本化学療法学会　感染症治療ガイドラインより）。

末梢静脈カテーテルのCRBSI発生率

ちなみに、カテーテルごとの CRBSI 発生割合が検討されています。

末梢静脈カテーテルにおけるCRBSIの頻度 （件数/1,000 カテーテル 留置日）は、０．５でした。

出典：200件の公開された前向き研究のシステマティックレビュー

Maki DG, Kluger DM, Crnich CJ：The risk of bloodstream infection in adults with different intravascular devices；a systematic review of 200 published prospective studies. Mayo Clin Proc 81：1159-1171, 2006

口腔カンジダ症について解説します。

• 口腔カンジダ症の概要
• 口腔カンジダ症と味覚障害
• 白苔のグラム染色像

口腔カンジダ症の概要

• 口腔内の常在菌であるカンジダ属菌による日和見感染症。
• 典型例は、口腔内に白苔を生じる偽膜性カンジダ（こすると剥がれる）。
• 白くならず、赤くなる萎縮性（紅斑性）カンジダもある。
• ピリピリする弱い痛み 、食事がしみる等の症状がある。
• 発症には、口腔乾燥（唾液分泌低下）、癌に対する化学・放射線療法、義歯、抗菌薬・ステロイド剤の投与、糖尿病・AIDSなどによる免疫能の低下などが関与している。
• 予防には、口腔の保清・保湿、義歯の衛生管理が大切。

口腔カンジダ症と味覚障害

• 口腔カンジダ症では、舌の表面への白苔の付着や、舌乳頭の萎縮や粘膜の紅斑により、味覚障害が起きる。
• 食事量が減っていた認知症高齢者が、カンジダ舌炎と診断され、抗真菌薬治療したのちに食事量が上がった事例がある。
• 検査によりカンジダ属菌の確認ができる。

白苔のグラム染色像

大量の酵母様真菌（Candida albicansなど）が見られる

高齢者の低栄養が問題。

フレイルサイクル

入院患者の場合、感染症や貧血などの合併症、褥瘡の形成、入院期間の長期化などが引き起こされる。

下図は、

• BMI＝20.0～22.9 kg/m2の群に比較したハザード比
• 追跡開始時年齢＝65～79 歳
• 平均追跡年数＝11.2 年
• 対象者数（解析者数）＝男性 11,230 人、女性 15,517 人
• 死亡者数（解析者数）＝男性 5,292 人、 女性 3,964 人

低栄養を見逃さず、見つけた場合は栄養管理を強化して回復させることが大切となる。

三大栄養素とエネルギー

エネルギー摂取量が、エネルギー消費量よりも少ないため（低栄養）、体重減少が引き起こされていると言える。

したがって、エネルギー摂取量が、エネルギー消費量を上回るようにすれば、体重増加が見込める（ただし、過栄養には注意が必要）。

ここで参照すべきが、エネルギー換算係数（Atwater 係数）である。

エネルギー換算係数（Atwater 係数）

• タンパク質　４kcal/ｇ
• 脂質　９kcal/ｇ
• 糖質　４kcal/ｇ

同じ重量の栄養素を摂取するのであれば、脂質がもっとも、効率が良い。

栄養評価に利用できるルーチン検査項目

以下の項目が代表的であるが、栄養評価に用いることができる。

• アルブミン（ALB）
• コリンエステラーゼ（ChE）
• 総コレステロール（TC）
• 総リンパ球数（TLC）
• ヘモグロビン（Hb）