リネゾリド（ザイボックス）の使用により、低リン血症になることがあります。
MRSA感染症（菌血症，感染性心内膜炎，化膿性脊髄炎）などでは、 起炎菌のMRSAに対し、リネゾリド（ザイボックスⓇ：ミトコンドリア蛋白合成阻害）が使われることがあります。
このMRSA感染症は、低栄養の患者に発症しやすいところ、そのような低栄養患者に急速に栄養補給をすると、低リン血症が引き起こされやすいのですが（Refeeding syndrome：リフィーディング症候群）、そこに、リネゾリドの点滴の中止（終了）が加わると、リネゾリドは、投与中止後、速やかに薬効が減衰する薬物動態であるため、ミトコンドリア障害が速やかに改善してTCA 回路が働き出してしまい、解糖系の活発化（急速なグルコース利用の促進）が、リン酸化を亢進させ、血中のリンの欠乏に拍車がかかるというわけです 。
血漿蛋白の種類と分子量・半減期のまとめです。
電気泳動した時の領域で分類しています。
誤嚥性肺炎について、学んだことを書いていきます。
説明用の記事ではないので、内容はごちゃごちゃですが、あしからず。
medicina 45巻 10号 1830-1833より
ちなみに、逆流した消化管内容物も誤嚥性肺炎の原因となる。高齢者では特に就寝時に多くなる。嚥下機能が低下すると、容易に誤嚥し、胃酸を含む消化管内容物が下気道に障害を与える。
食道内逆流や胃食道逆流による肺炎は、食後すぐに臥床することでリスクが高まる（食後少なくとも1 時間程度は車椅子に座っていることが望まれる）。病棟で車椅子に乗車する時間を徐々に増やすことが重要。
リクライニング車椅子やチルトリクライニング車椅子に乗車させ、休憩をとりながら、90 °座位に近い位置で座位をとらせると、座位耐久性が向上する。
食道の蠕動が不良になると、胃食道逆流症が生じやすくなる。
胃酸により障害を受けた肺をベースに肺炎を合併することがある（症状は喘
鳴、咳、呼吸苦、チアノーゼ、肺水腫、低血圧、低酸素、急性呼吸促迫症候群(acute respiratorydistress syndrome：ARDS)など）。
便秘による排便困難から腹圧を上げると胃食道逆流が誘発される。
胃食道逆流症を増悪しやすい薬剤として、カルシウム拮抗薬や、亜硝酸薬、キサンチン製剤、β刺激薬、プロゲステロン製剤、抗コリン薬、抗精神病薬、ベンゾジアゼピン系てんかん薬などがある。
低用量アスピリン内服により胃食道逆流が発症しやすくなったり、喘息治療薬であるキサンチン製剤の投与により胃食道逆流が悪化したりする点に注意。
経管栄養をやりはじめたときから、できるだけ車椅子へ乗車するようにし、覚醒の向上や体幹機能、呼吸機能の向上を図るべき。
夕食後にベッドで臥床するのなら、胃食道逆流が疑われる患者には、夜間就寝時も30 °程度ギャッチアップして寝るように指導する。
欧米では食事を誤嚥して生じる肺炎を antero-grade pneumonia というのに対して、逆流による肺炎をretrograde pneumonia と呼ぶ。胃液の逆流で生じる嚥下性肺炎をMendelson 症候群という。
嚥下性肺疾患診断フローチャート（日本呼吸器学会成人院内肺炎診療ガイドライン）を参考に用いる。
血液検査では白血球数やCRP、酸素分圧などから重症度を評価。胸部単純X線撮影や胸部CTによる肺炎の部位同定も。無気肺や肺水腫、膿胸なども評価する。
胸部Ｘ線写真やCT 像として、誤嚥性肺炎は、肺胞性陰影（consolidation）、不規則な粒状陰影（右下葉中心）が多区域に出現、横隔膜や心陰影に重なる下葉背側に生じやすい。
血液検査の必須項目としては、T-P（トータルプロテイン）、ALB（血清アル
ブミン）、Hb（ヘモグロビン）、Ht（ヘマトクリット）、BUN（尿素窒素）、Cr（クレアチニン）、血清Na・Cl・K などがある。データの解釈については、発症時には低栄養に脱水を合併している場合が多いことを念頭に置く。
採血と同時に、以下の検査も追加する。
良い痰が取れれば特徴的なグラム染色像が得られる。
検体の採取は抗菌薬投与前に行う。
検体は、喀痰や吸引痰、気管内吸引痰などが対象になる
喀痰は、肉眼的な品質評価も大切。
Miller ＆ Jones の分類で、P2もしくはP3の喀痰が適する。なお、Geckler分類を用いることは適さない（Geckler分類での良質な喀痰とは、扁平上皮細胞が少ないことであるが、誤嚥性肺炎では、喀痰に扁平上皮細胞が多く混入しているためである）。
そういった痰は、嫌気性菌が繁殖し、悪臭のあることもしばしば。
喀痰のグラム染色（唾液の誤嚥）では、扁平上皮細胞が好中球と一緒にフィブリンに絡まれている像や、多数の好中球に複数種類の口腔内常在菌が貪食されている像が見られる。
喀痰のグラム染色（逆流物の誤嚥）では、食物残渣（低倍率で見える）や、でんぷん顆粒（高倍率で見える）、好中球に捕食された複数種類の口腔内常在菌（高倍率で見える）が確認される。
多菌種貧食像は、特異度が高い（９２％）とする報告がある（『誤嚥性肺炎の微生物検査』Medical Technology Vol.40 No.10：1098-1104, 2012）。なお、特異度が高い検査は、一般的には、陽性なら病気を持つ確率が高い（偽陽性が少ない）。
培養では口腔内常在菌の発育が認められる。
培養で発育する菌種は、たとえば、以下のものが代表的。
ただし、起炎菌なのか、口腔や気道の定着菌の混入に過ぎないのか、培養では判断が難しい（なお、日々のルーチン検査では喀痰はほとんど嫌気培養されないため、嫌気性菌の検出は一般的でない）。
誤嚥性肺炎では、嫌気性菌が関与するため、嫌気性菌の検出が必要な場合もあるところ、嫌気性菌を検出するためには、検査室（あるいは外注先ラボ）まで、嫌気状態を保つ必要がある。
そのために、ケンキポーターなどの嫌気専用の輸送容器が必要である。
誤嚥の原因疾患の診断・治療をし始めるときに、嚥下評価が必要。
嚥下評価ができる医師は、主に気管食道科や耳鼻咽喉科の専門医である。
専門医に評価してもらうことが何よりも重要。
「誤嚥あるいは嚥下性肺炎」イコール「経口摂取禁止が必要」ではないことに注意。
嚥下性肺炎の患者を、絶食にして胃痩を増設しても、嚥下性肺炎を繰り返す患者も存在する。
口頃の口腔衛生の保持や、睡眠時における寝床の工夫の方が重要。
嚥下動態や誤嚥の有無は、時間とともに変化する。たとえば、脳血管障害に伴う誤嚥では、急性期と回復期では、内容が違ってくる。
誤嚥する患者が，すべてムセ症状がある訳ではない。
ベットサイドの診察だけでは、誤嚥を見逃す。
嚥下内視鏡検査は行うべき。また、嚥下造影検査まで、行った方が良い。
検査方法は、スクリーニング法（ベッドサイドでの嚥下機能評価、嚥下時の動脈血酸素飽和度モニタリング、唾液反復嚥下試験、飲水試験、簡易嚥下誘発試験など）および嚥下機能評価法（飲水試験、嚥下造影検査、嚥下内視鏡検査、喉頭鏡による嚥下評価、嚥下圧測定、簡易嚥下機能誘発試験、嚥下誘発試験、インジウムクロライドなど放射性同位元素を用いた口腔内容物の肺内取り込み検査）など。
不顕正誤嚥の検出については、two-step法（simple two-step swallowing-provocation test，STS－SPT）やendoscopic supine swallow-evoking test（ESSET）が有用。
機能評価により嚥ド障害の存在が認められたら、食物を用いない嚥下訓練である間接訓練や、食物を用いた嚥下訓練である直接訓練（代償的アプローチ）を実施する。
誤嚥するから経口摂取禁止となったら、どうか。
制限付きで食事を口から摂取できる方法を検討するべき。
患者背景や宗教観人生観を考慮しつつ、どのような選択肢が良いの、十分に話しあって決める必要がある。
気管切開が必要な状態が永続的であると見込まれる場合、誤嚥防止手術を検討する（術後は発声機能が失われる）。
肺炎の存在が確認された場合は抗菌薬をすぐ投与する。
少量の誤嚥で肺炎・気管支炎発症にいたらない場合は、抗菌薬を投与せず、その後の厳重な経過観察が望ましい。
胃内容物の嘔吐に伴う誤嚥は、すぐさま抗菌薬を投与すべき（気道バリアを傷害するため）。
急性期の誤嚥性肺炎の抗菌薬投与時は、同時に嚥下反射機能改善薬（ACE阻害薬，アマンタジンなど）を投与することがいいという見解もある。
市中での誤嚥性肺炎であれば，① Peptostreptococcus spp. ② Prevotella melaninogenica ③ Fusobacterium spp. の3グループの口腔内嫌気性菌をカバーする必要があり、クリンダマイシンやアンピシリンナトリウム・スルバクタムを選択する。
院内での誤嚥性肺炎であれば、タゾバクタム・ピペラシリンやセフタジジム，
セフェピムを選択する。
誤嚥性肺炎は、治療を開始して改善傾向を示していても、経過中に再び増悪することがある（誤嚥を繰り返しているのか、菌交代により抗菌薬が効かなくなったのかを判断する）。
なお、鎮咳薬は咳嗽反射の惹起を阻害するため、不顕性誤嚥のリスクを上昇させる。
JAID/JSC 感染症治療ガイドライン―呼吸器感染症によると、入院治療の第一選択薬は、l耐性菌リスクなしの場合、SBT/ABPC 点滴静注 1 回 1.5～3g・1 日 3～4 回。耐性菌リスクありの場合、以下のいずれか。
なお、肺炎治療の効果判定の方法として、喀痰のグラム染色は有用。抗菌薬が効いていれば、菌の数が目に見えて減少したり、細菌の形態が変形したりする現象が観察できる。
誤嚥性肺炎は、嚥下機能訓練、口腔ケア、胃食道逆流の予防、薬物、ワクチン接種（肺炎球菌ワクチン，インフルエンザワクチン）による肺炎予防など、包括的アプローチで発症リスクを低減させ、再燃を減らすことができる。
予防策としての薬物療法に、アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬が
ある（サブスタンスP の濃度を上昇させて咳反射を改善）。
脳梗塞後の患者は、抗血小板薬のシロスタゾールが肺炎発症予防に有効であるとの報告がある。
呼吸・喀出機能を保つための呼吸理学療法も有効。
摂食介助では、食塊を形成しやすいものや、液状食品に「とろみ」をつけるための添加剤である増粘剤を使用するとよい。
食事の体位は頚部前屈位30度仰臥した姿勢をとる。逆流を防ぐために食後2時間程度座位を保つなどの工夫が必要。
胃食道逆流によるメンデルソン症候群が疑われる場合は十二指腸EDチューブによる経管栄養を行うこともありえる。
脳の活動を低下させるβブロッカー、鎮咳剤、抗ヒスタミン剤、精神安定剤、抗不整脈薬などは最小限にとどめる。
外科的に腸痩造設や喉頭気管分離術等の誤嚥防止手術の提案もありえる。
手術では、喉頭機能を犠牲にするため術後は発声不能となり、永久気管孔を造設するデメ リットがあるが、誤嚥防止術により、誤嚥・ 肺炎のリスクがなくなるため、全身状態の安定や回復をもた らすし、介護のハードルを低くする。
どのような代替栄養療法によっても、唾液の誤嚥等による誤嚥性肺炎は予防できないと言われている（長期にわたって代替栄養が必要な場合には、胃瘻などの経管栄養により、栄養状態を改善させることが推奨されるが、胃瘻造設自体が肺炎予防に寄与するという報告はない：日本耳鼻咽喉科学会嚥下障害診療ガイドライン2018より抜粋）。
有名な研究がある（Pharma Medica vol.35 No.82017 p27）。
経過観察
ドレナージ（呼吸理学療法の分野では「体位排痰法」と呼ばれる）
呼気介助（呼吸に合わせて胸郭を圧迫して排誤嚥物を促す）
スクイージング（ドレナージ体位を取り、誤嚥物の貯留する胸郭を呼気時に圧迫し、吸気時に開放する手技）
ハフィング（声門を開いたまま、強制的に呼出をおこなう）
咳嗽介助（咳嗽に合わせて胸部または腹部を徒手的に固定あるいは圧迫する）
気管圧迫法（経皮的に気管を圧迫することで咳嗽反射を誘発する）
出典：誤嚥性肺炎時の経口摂取の進め方 – 段階的摂食訓練の方法と注意点 – ニュートリションケア 11(5): 474-475, 2018.
抗菌薬の動態について記します。
抗菌薬の用法・用量と生体内での濃度推移の関係を表す。
過程としては、吸収（Absorption）、分布（Distribution）、代謝（Metabolism）、排泄（Excretion）がある。頭文字をとってADME（アドメ）ということがある。
PKを検討するに当たってはコンパートメントモデル（血液を表す中心コンパートメントと臓器を表す末梢コンパートメントによる2-コンパートメントモデル）で検討されることが多い。
パラメータは、
PDは抗菌薬の濃度とその作用の関係を表す。
パラメータには、MIC（minimum inhibitory concentration：最小発育阻止濃度）、PAE（postantibiotic effect）、MPC（mutant prevention concentration）、MSW（mutant selection window）がある。
抗菌薬投与後の血中濃度のうちMICを上回る濃度で推移する時間の比率（％）を定常状態で算出した値。
％T＞ MICを延長させるには１日投与量が一定の場合は投与回数を増やすことが重要。
抗菌薬投与後に定常状態で観察されたCpeakをMICで除した値。
Cpeak/MICは１日投与量が同じ場合、１回投与量を増やすことで上昇する。
AUC/MICは１日投与量に相関する。
腎機能が低下していると、腎排泄型の抗菌薬のクリアランスが関連したPKパラメー
タ（t1/2やAUC）に影響する。
肝機能低下のときの抗菌薬投与法は確立されていない。
低アルブミン血症を呈する重症患者では健康成人と比べてタンパク結合率の高い抗菌薬の分布容積が増加し、目標とするPK/PDパラメータの達成が困難になるという報告がある。
抗菌薬の選択においてスペクトラムと臓器移行性は非常に重要な因子である。
抗菌薬の臓器移行性は、臓器によって異なる。
肺への移行性が高いのは、マクロライド系薬、ニューキノロン系薬、テトラサイクリン系薬、リンコマイシン系薬である。
肝・胆汁への移行性が高いのは、マクロライド系薬、ニューキノロン系薬、テトラサイクリン系薬、リンコマイシン系薬、ペニシリン系薬（ピペラシリン）、セフェム系薬（セフォペラゾン、セフブペラゾン、セフピラミド、セフトリアキソン）である。
腎・尿路への移行性が高いのは、ペニシリン系薬、セフェム系薬、モノバクタム系薬、カルバペネム系薬、アミノグリコシド系薬、ニューキノロン系薬、グリコペプチド系薬である。
髄液への移行性が高いのは、クロラムフェニコール、ペニシリン系薬、カルバペネム系薬
セフェム系薬（セフトリアキソン、セフォ
タキシム、セフタジジム、ラタモキセフ）、ニューキノロン系薬である。
病原真菌は顕微鏡的な形態から円形・類円形の酵母（カンジダ属など）、分岐性フィラメント状の糸状菌（アスペルギルス属など）、両者の性質を併せもつ二形性菌（ヒストプラズマなどの地域流行性真菌）に分けられる。
皮膚カンジダ症や口腔カンジダ症などの表在性真菌症は、抗真菌薬の局所投与で治療が可能（口腔カンジダ症は宿主の免疫状態などに応じてフルコナゾールなどの全身投与）。
侵襲性真菌症（血流や深部臓器に生じた真菌感染症）は、抗真菌薬の全身投与の適応となる。
カンジダは、血管内カテーテル関連の血流感染症が最も多い。ほかに、眼内炎（発見・治療が遅れると失明に至る場合がある）、感染性心内膜炎，肝脾カンジダ症など。
アスペルギルスが侵襲性感染症を起こす臓器は主に肺である。
副鼻腔、中枢神経の場合もある。
侵襲性アスペルギルス症は、宿主に高度の免疫不全があると発症する。
抗真菌薬は大きく分けると、ポリエン系薬（リポソーマルアムホテリシンB）、アゾール系薬（フルコナゾール、ボリコナゾールなど）、キャンディン系薬（ミカファンギン［ファンガード］、カスポファンギン［カンサイダス］）、フルシトシンに分けられる。
ミカファンギン［ファンガード］や、カスポファンギン［カンサイダス］がある。
主に肝臓で代謝されるため腎機能低下時の用量調整は不要。
経験的治療の第一選択薬となる。
ただし、眼内移行性が不良。ゆえに眼内炎（特に硝子体炎）が無いことの確認が重要。
副作用として、薬剤性肝障害などを生じることがある。
またカスポファンギンにはCYPを介した免疫抑制薬、抗けいれん薬などとの相互作用があり注意が必要であると言われる。
フルコナゾール（Fulconazole：FLCZ）耐’は臓器移行性が良好（眼内移行性もよい）で、内服での吸収がよく静注薬とほぼ同等の効果が得られる。
ただし、カンジダ属の一部には感受性がない菌種がある。
なお、Candida glabrataのフルコナゾール感受性は、CLSIでは、SDD（susceptible dose dependent）とR（resistant）に分類されている。
副作用には、嘔気や肝障害、血液毒性がある。抗不整脈薬や降圧薬、脂質異常症薬などとの相互作用がある点に注意。
ボリコナゾールは、侵襲性アスペルギルス症の第一選択薬。
侵襲性カンジダ症については、キャンディン系薬やフルコナゾールが使えない場合に使用される場合がある。
経口吸収が良好。
静注投与はトラフ値の測定が必要（血中濃度モニタリング）。
副作用には肝障害、幻覚、視野障害、嘔気などがある。
添付文書では、Ccr30mL／分未満で静注投与は原則禁忌。
グラム染色の落とし穴（注意点）を紹介します。
eGFRについて紹介します。
eGFR（mL/min/1.73m2）は、標準化eGFRと呼ばれるものです。
標準化eGFRは、CKDの重症度分類に使われます。
しかし、標準化eGFRによる腎機能評価は、痩せた人では、数値が高くなってしまう（腎機能を過大評価してしまう）という問題点があります。
例えば、薬物投与設計に用いるには、標準化eGFRを使うのは不適切となります。
薬物投与設計のときは、体表面積補正はせずに（1.73m2を使わない）、Du Boisの式を用いて、個別に体表面積を求め、個別eGFRを推算する必要があります。
個別eGFR=標準化eGFR×体表面積/1.73m2
| 体表面積 = 0.007184 * 身長0.725 * 体重0.425 |
出典:
もっとも、正確に腎機能（GFR）を評価したい場合は、イヌリンクリアランスがコールドスタンダードです。
しかし、イヌリンクリアランスは測定が煩雑なので、代替法として、蓄尿による実測Ccrを測定するか、血清シスタチンC濃度を測定し、個別eGFRを算出するのが良いとされます。
上図の出典：200件の公開された前向き研究のシステマティックレビュー
Maki DG, Kluger DM, Crnich CJ：The risk of bloodstream infection in adults with different intravascular devices；a systematic review of 200 published prospective studies. Mayo Clin Proc 81：1159-1171, 2006
キムチから、腸管出血性大腸菌O-103が検出されて話題となっています。
以下参考まで。
腸管出血性大腸菌は、ベロ毒素（Verotoxin=VT, またはShiga toxin =Stx と呼ばれている）を産生します。
汚染された食べ物を経口摂取することによっておこる腸管感染が主です。
症状は、無症候性から軽度の下痢、激しい腹痛、頻回の水様便などです。
場合によっては、血便とともに重篤な合併症を起こし死に至ります。
関節液の結晶は、主に、尿酸ナトリウム（MSU）とピロリン酸カルシウム（CPP）がある。
MSUは、monosodiurn urateの略語、CPPは、calcium py-
rophosphateの略語である。
両者は、顕微鏡検査（鏡検）で鑑別が可能。
関節液の細胞数が2,000個/μLを超えると、結晶性の関節炎、関節リウマチ、化膿性関節炎を鑑別する必要がある、と言われる。
関節液の鏡検は、結晶性関節炎と化膿性関節炎との区別に重要である。
化膿性関節炎は、発症から24-48時間以内に適切な抗菌薬投与がされないと、永続的な関節の機能不全を引き起こす可能性や、致命的になる可能性があるため、鑑別できる環境があるのであれは、鑑別を急ぐことが必須となる。
典型的な形状の結晶が観察されたときのみ陽性報告する。
結晶が小さいなど、判断が難しい場合は、陽性とはせず再検査を実施すべきである。
先端の鋭い針状結晶なら尿酸ナトリウム（MSU）と判断する。
平行六面体あるいは桿状で大小不同の多彩な結晶ならCPP と判断する。
尿酸塩結晶は強い負の複屈折性を示す一方で、CPP結晶は弱い正の複屈折性を示すため、区別することができる。
尿酸塩結晶は結晶長軸に対して鋭敏色板のZ軸を平行にすると結晶が黄色になり、垂直にすると結晶が青色に見える。ピロリン酸カルシウム結晶は平行で青色、垂直で黄色に見える。
ちなみに、偏光顕微鏡装置では、たとえば、痛風検査用アナライザU-GAN（オリンパス社）は、結晶の同定に有用と言われている。
参考に、痛風は高尿酸血症がベースとなり、血清尿酸の体液中の溶解限界(6.4mg/dl)を超えると関節液中に尿酸塩結晶が析出し、関節内の組織に沈着していく。
ピロリン酸カルシウムの沈着する原理は、よく分かっていない。
なお、国家試験との関係では、第６６回臨床検査技師国家試験問題の午前 問２に、ピロリン酸カルシウムが認められる疾患について尋ねる問題が出題されている。